Formulir Lapor Diri


FORMULIR SEMENTARA
PENDAFTARAN WNI DI WILAYAH
FEDERASI RUSIA DAN REPUBLIK BELARUSIA

DATA DIRI
Nama lengkap:
Tempat/Tanggal lahir:
dd-mm-yyyy
Email:
Pekerjaan:
Status: belum kawin
kawin
janda/duda
Nomor paspor:
Jenis paspor:
Tempat dikeluarkan:
Tanggal dikeluarkan: dd-mm-yyyy
Berlaku sampai: dd-mm-yyyy
ALAMAT DI INDONESIA
Jalan:
Kota:
Telepon:
Kode pos:
ALAMAT DI RUSSIA/BELARUS
Jalan:
Kota:
Telepon:
TEMPAT BELAJAR/BEKERJA
Nama:
Jalan:
Kota:
Telepon:
KELUARGA TERDEKAT/CONTACT PERSONS
DI RUSIA/BELARUS
Nama:
Jalan:
Kota:
Telepon:
KELUARGA TERDEKAT/CONTACT PERSONS
DI INDONESIA
Nama:
Jalan:
Kota/Kabupaten:
Propinsi:
Telepon:
Email:
Informasi Kekonsuleran:
Maksud tinggal: Bekerja
Belajar
Wisata
Lain-lain, sebutkan
Tanggal Tiba di Rusia/Belarus: dd-mm-yyyy
KELUARGA YANG IKUT DALAM PASPOR
Nama:
Tempat/Tanggal lahir: dd-mm-yyyy
Nama:
Tempat/Tanggal lahir: dd-mm-yyyy